De kunst verstaan

Het belang van beeldend therapeutisch assessment vanuit neurowetenschappelijk perspectief

Meest onderscheidende aspect van beeldende therapie

Het meest onderscheidende kenmerk van beeldende therapie is de methodische inzet van beeldend materialen, technieken en instructies om een veranderproces op gang te brengen waarbij een verstoorde balans in het stress respons systeem kan worden hersteld en het gezonde stuk van de patiënt- het adaptief vermogen- kan worden aangesproken en vergroot.

Beeldend therapeuten beschikken daarbij over een hele brede range aan mogelijkheden. Sommige materialen, technieken en instructies stimuleren fysieke ervaringen, zoals het maken van fysiek contact met verf, krijt of klei of het maken van grote bewegingen. Andere leiden juist tot affectieve ervaringen waarbij er ruimte ontstaat voor gevoelens in plaats van deze te controleren zoals het werken met vloeibare materialen zoals aquarelverf, ecoline met een nat-in-nat techniek. En andere leiden weer tot een meer cognitieve ervaringen zoals het tekenen naar waarneming of het maken van een lino-druk waarbij meerdere stappen in een bepaalde volgorde gevolgd dienen te worden.

Belang van assessment

Maar hoe weten beeldend therapeuten welke materialen, technieken in instructies wanneer en bij wie in te zetten? Daar komt een gedegen assessment om de hoek kijken: een goed beeld vormen van de uitdagingen waar iemand mee geconfronteerd wordt, maar ook zicht krijgen op het gezonde stuk en mogelijke ingangen om beter met die uitdagingen om te gaan. Het ArTA assessment is een evidence-based, art-focused en neuro-informed methode die de beeldend therapeut helpt om in de - toch vaak hectische praktijk - systematisch te observeren en gerichte uitspraken te kunnen doen over balans tussen denken en voelen (fysiek en affectief) en adaptief vermogen van een persoon.

ArTA: Art Therapy Assessment

ArTA is een methode die ontwikkeld is op basis van promotieonderzoek waarin veel therapeuten uit verschillende landen met uiteenlopende opleidingsachtergronden en benaderingswijzen deelnamen. En een grote groep cliënten van negen verschillende GGZ instellingen met verschillende diagnoses. Het doel hiervan was om niet zozeer te focussen op de verschillen, maar vooral zicht te krijgen op de gemeenschappelijke noemers. Hierdoor zijn de uitkomsten van het onderzoek breed inzetbaar, door beeldend therapeuten met verschillende achtergronden en voor cliënten met verschillende hulpvragen. En biedt een vocabulaire dat gedragen wordt door beeldend therapeuten ongeacht hun achtergrond en daarmee consistentie in de communicatie naar derden.

Het mooie van dit onderzoek is dat er kwalitatief gestart is door rijke informatie uit de klinische praktijk op te halen, op basis daarvan hypotheses te formuleren die vervolgens kwantitatief getoetst konden worden, waardoor we nu weten wat we kunnen observeren in de beeldend therapeutische praktijk om echt gedegen onderbouwde uitspraken te doen over de geestelijke gezondheid.

Het onderzoek liet daarbij zien dat de systematische observatie van hele specifieke aspecten van de beeldende therapie, namelijk de materiaalinteractie, materiaalbeleving en het beeldend product zicht geeft op balans en adaptief vermogen als twee belangrijke aspecten van geestelijke gezondheid. Je kunt hier meer over lezen in mijn boek of er als beeldend therapeut scholing in volgen, maar hieronder zal ik deze concepten kort toelichten.

De drie observatiepijlers binnen ArTA: materiaalinteractie, materiaalbeleving en beeldend product

Binnen ArTA worden systematisch drie aspecten geobserveerd: de materiaalinteractie, de materiaalbeleving en het beeldend product.

Materiaalinteractie

Materiaalinteractie gaat over het observeerbare gedrag; hoe een persoon interacteert met de beeldende materialen. Daarbij wordt gelet op de combinatie van 12 categorieën zoals beweging, tempo, kracht, ordening en dialoog. Omdat de materiaalinteractie wordt geobserveerd tijdens 3 sessies waarin gewerkt wordt met verschillende materialen, technieken en instructies, kan de beeldend therapeut patronen over de tijd herkennen. En hoewel iedereen persoon natuurlijk een eigen materiaalinteractie laat zien, kunnen we deze patronen rangschikken op een continuüm van rationeel naar affectief.

Om een idee te geven: personen die meer genegen zijn tot een rationele materiaalinteractie laten doorgaans een grote mate van (behoefte aan) ordening zien waarbij ze planmatig te werk gaan en/of gebruik maken van een ijkpunt buiten zichzelf zoals een voorbeeld. Het zijn doorgaans ook personen die minder grote bewegingen laten zien, minder ruimte in nemen, perfectionistisch werken en liever geen fysiek contact aangaan met het materiaal. Terwijl personen met een affectieve materiaalinteractie eerder genegen zijn om minder geordend en meer vanuit impuls aan het werk te gaan, juist vaak grote bewegingen maken met veel kracht in een hoog tempo met veel fysiek contact. De ervaring die daarmee gepaard gaat is daarbij ook van belang. Binnen ArTA spreken we van materiaalbeleving.

Materiaalbeleving

Door het observeren van de materiaalinteractie krijgt de beeldend therapeut zicht op de mogelijkheid van de persoon om lichaamssignalen gewaar te worden, stil te staan bij en ruimte te geven aan gevoelens-  en welke daarbij op de voorgrond staan-  deze te kunnen uitdrukken, reguleren en er afstand van te nemen en erop te reflecteren. Personen met een rationele materiaalinteractie vinden het doorgaans lastig om contact te maken met hun lichaam en gevoel en zullen dat – zonder zich daar uitgebreid van bewust te zijn- eerder vermijden in de behoefte er controle over te houden. We spreken binnen ArTA dan van overregulatie. Personen met een affectieve materiaalinteractie kunnen juist wat makkelijker overspoeld raken door emoties en hebben moeite deze te reguleren. We spreken dan van onderregulatie.

Materiaalinteractie is op deze wijze gerelateerd aan materiaalbeleving. Maar uit het onderzoek is ook gebleken dat materiaalinteractie gerelateerd is aan het beeldend product.

Beeldend product

Materiaalinteractie laat 'sporen' na, wordt zichtbaar, in het beeldend product. Met name in de specifieke combinaties van formele beeldelementen: beweging, dynamiek, contour, herhaling, kleurmenging en kleursaturatie. In dit onderzoek bleken deze formele beeldelementen klinisch relevant en konden we ze theoretisch onderbouwen en beschrijven en met deze specifieke definities ook toetsen op betrouwbaarheid en validiteit. Deze combinaties van formele beeldelementen bepalen de mate van structuur en variatie van een beeldend product.

De structuur zegt iets over de mate van organisatie van een beeld: een beeldend product met veel structuur is doorgaans gemaakt door iemand met een rationele materiaalinteractie en een beeldend product met weinig structuur door iemand met een affectieve materiaalinteractie. Hoe meer uitgesproken/ extreem de structuur (dus extreem veel of extreem weinig), hoe vaster de patronen van de materiaalinteractie.

De variatie in formele beeldelementen zegt iets over de diversiteit: zien we verschillende bewegingen terug, verschillen in kleurmening, contour etc. of is het door het hele product heen heel monotoon? De mate van variatie zegt iets over de mate waarin iemand op zoek is gegaan naar de mogelijkheden van het materiaal, daar juist de controle over heeft proberen te houden of daar wat door overweldigd is geweest.

Op die manier zijn deze drie observatiepijlers aan elkaar gerelateerd.

Geestelijke gezondheid: balans en adaptief vermogen

In het onderzoek hebben we vervolgens gekeken of en wat dit dan zei over geestelijke gezondheid: zegt dit met name iets over de klachten van de persoon, of iets over het gezonde stuk, of beide? Hiervoor is gekeken hoe de scores op de beeldend producten zich verhielden tot verschillende psychologische uitkomstmaten gericht op klachten, maar ook veerkracht en psychologische flexibiliteit. Resultaten laten zien dat er geen statistisch significant relatie was met klachten, maar wel een sterke en statisch significante relatie met de gezonde aspecten zoals balans en adaptief vermogen.

Er is sprake van balans als iemand lichamelijke signalen en gevoelens kan herkennen, daarbij stil kan staan en uit kan drukken en deze kan reguleren middels cognitieve controle. Dit is direct gerelateerd aan adaptief vermogen, omdat het iemand een breed repertoire geeft om met uiteenlopende uitdagende situaties om te gaan.

Hoe kunnen we dit verklaren? Een antwoord vinden we wellicht vanuit een neurowetenschappelijk perspectief.

Een neurowetenschappelijk perspectief op gezondheid

Iemand die gezond functioneert is in balans; kan lichaamssignalen gewaarworden, stilstaan bij en uitdrukking geven aan gevoelens en deze reguleren door cognitieve controle. Daarmee heeft iemand een breed repertoire om adaptief om te gaan met verschillende (uitdagende) situaties. Een nauw samenspel van met elkaar geïntegreerde neurale netwerken die fysiek, affectief en cognitief functioneren aansturen (allostase van het autonome zenuwstelsel, het limbische systeem en HPA-as als subcorticale netwerken en de pre-frontale cortex als subcorticaal netwerk) speelt hierbij een cruciale rol (hierover in een volgende blog meer).

Invloed van langdurige en traumatische stress op gezondheid

Bij meer dan 75% van de patiënten in de GGZ is deze integratie echter verstoord door langdurige en/of traumatische stress en ontstaat er disbalans wat leidt tot verminderd adaptief vermogen. Bij de ene persoon neemt daarbij de cognitie de overhand, bij de ander het voelen- het lichaam en/of gevoelens.

Uit neurowetenschappelijk onderzoek is gebleken dat deze neurale netwerken en de verbindingen ertussen zich, naast genen en oefening, vooral ontwikkelen op basis van betekenisvolle ervaringen (lees eventueel ook mijn blog over neuroplasticiteit). Dat zijn ervaringen die impact hebben, die iemand raken, bewegen en uit de comfortzone halen. Negatieve betekenisvolle ervaringen zoals langdurige of traumatische stress verminderen de neuroplasticiteit en daarmee tot minder sterke verbindingen. Positieve betekenisvolle ervaringen waarbij iemand in een veilige context wordt gestimuleerd om iets anders te doen en ervaren op een manier die de dragen is en waarbij een tempo wordt gehanteerd dat afgestemd is op de client en waarbij voldoende ruimte is voor rust en herstel dragen bij aan sterkere neurale verbindingen.

Omdat iedereen eigen ervaringen heeft opgedaan, is ieder brein en stress-respons uniek; iedereen reageert op zijn eigen manier op uitdagingen en de verhouding tussen draagkracht en draaglast is daarom bij iedereen anders. Uit onderzoek is gebleken dat bij personen die zijn opgegroeid in een veilige omgeving waarin ze gezien en gehoord werden en waarin ze uitgedaagd en gestimuleerd werden om uit de comfortzone te komen op een manier die afgestemd was en daarmee hanteerbaar was, sterkere neurale netwerken en de verbinding ertussen is ontwikkeld vergeleken met personen die zijn opgegroeid in een onveilige omgeving.

We weten ook dat de snelle subcorticale netwerken voor een heel groot deel het functioneren en de stress respons bepalen, veel meer dan de corticale netwerken. Dat betekent dat het functioneren  grotendeels wordt aangestuurd op sub-bewust niveau. Dit betekent ook dat deze neurale netwerken niet zozeer tot uitdrukking komen in taal, maar vooral in het handelen van het lichaam en de ervaring die daarbij komt kijken. En laat beeldende therapie nu primair handeling- en ervaringsgericht zijn!

Neuro-analoge processen in beeldende therapie

Dat neurale netwerken die het functioneren in alledag aansturen worden ontwikkeld op basis van betekenisvolle ervaringen en daarmee niet zozeer tot uitdrukking komen in taal maar in de handeling en ervaring verklaart niet alleen dat het stress respons systeem – zowel verstoringen als ook gezonde aspecten – zichtbaar en voelbaar worden in het handelen en het resultaat daarvan - de materiaalinteractie en het beeldend product- en ervaren - de materiaalbeleving - tijdens de beeldende therapie, maar ook werkbaar! Verschillende materialen, technieken en instructies activeren betekenisvolle fysieke, affectieve en cognitieve ervaringen.

Maar dan nu terugkomend op de vraag: hoe weet een beeldend therapeut dan welke materialen, technieken en instructies bij wie op welk moment in te zetten? En dan kom ik terug op het belang van een gedegen assessment. ArTA is evidence-based, art-focused en neuro-informed. En dat biedt beeldende therapeuten in de praktijk zicht op de richting en mate van disbalans, maar ook op adaptief vermogen. Dit biedt een stevige basis voor alle verdere beslissingen in de beeldende therapie: is beeldende therapie geindiceerd, en zo ja, welke behandeldoelen zijn realistisch haalbaar voor deze persoon binnen de beschikbare tijd en natuurlijk vooral: welke ervaringsgerichte interventies stellen de persoon in de gelegenheid om daadwerkelijk aan die behandeldoelen te werken?

In grote lijn komt het erop neer dat personen met een disbalans richting denken meer kunnen profiteren van affectieve en fysieke ervaringen, terwijl personen met een disbalans richting voelen baat kunnen hebben bij cognitieve ervaringen.

De kunst verstaan

Door uitgebreide kennis van de brede range aan materialen, technieken en instructies én van geestelijke gezondheid en het ArTA assessment kan een beeldend therapeut de interventies heel nauw afstemmen op de individuele patiënt. Dat maakt ook dat ik geen fan ben van standaard werkvormen en opdrachten. Immers iedere persoon is uniek en vraagt om een daarop afgestemde interventie. Dat is de kunst verstaan. En daarin zit de kracht van beeldende therapie: het bieden van betekenisvolle ervaringen die herstel mogelijk maken. Zo draagt beeldende therapie bij aan de best mogelijke behandeling.